О степени эффективности хирургического пособия при механической желтухе

Актуальность

Проблема механической желтухи, бесспорно, является одной из самых актуальных в абдоминальной хирургии [1–3]. Это связано прежде всего с тем, что частота данной патологии неуклонно возрастает, а уровень летальности не имеет отчётливой тенденции к снижению. Не случайно появилось выражение, что это болезнь ХХ века. В настоящее время можно утверждать, что в ХХI веке причины, приводящие к механической желтухе, остаются доминирующими и не позволяют снять остроту проблемы. Ежегодно в мире по поводу данного заболевания оперируются более 1 млн человек, и эта тенденция достаточно стабильна [4–8]. С внедрением в клиническую практику малоинвазивных технологий появились новые варианты лечения доброкачественной механической желтухи. Их эффективность, а также выбор оптимального пособия при механической желтухе на фоне острого холецистита и холангита, хронического холецистита, билиарного панкреатита, патологии дистального отдела холедоха и его ятрогенных повреждений в каждом случае требует отдельного рассмотрения [9–12]. Этиология механической желтухи поливалентна. Среди причин её появления преобладают доброкачественные факторы, которые в основном и определяют разнообразие течения механической желтухи с признаками самостоятельного заболевания. Именно поэтому в этих случаях необходим дифференцированный подход в лечении данного контингента больных, который является определяющим в улучшении результатов хирургического пособия [13–19]. Изложенные моменты явились отправными для проведения настоящего исследования.

Цель исследования: улучшение результатов лечения больных с механической желтухой калькулёзной этиологии.

Материалы и методы

Основу работы составили клинические наблюдения и специально проведённые исследования у 554 больных с механической желтухой калькулёзной этиологии, которые находились на лечении в клинике госпитальной хирургии Ярославского государственного медицинского университета за 18 лет. Среди них было 425 женщин (76,7%) и 129 мужчин (23,3%), возраст которых в 72,3% случаев превысил 60 лет и составил в среднем 63,8 ± 7,8 года.

С целью более полной динамической оценки основных количественных характеристик сроки наблюдения были разделены на три равных 6-летних периода с последующим сравнительным анализом распределения больных по полу и возрасту, вариантам клинического течения механической желтухи и особенностям хирургической тактики. В первом периоде было 177 больных, во втором периоде — 190, в третьем — 187.

При оценке клинической симптоматики в 91% случаев имел место выраженный болевой синдром, в 64,5% холангит на фоне лихорадки. В 9,3% наблюдений холедохолитиаз сочетался со стриктурой большого дуоденального соска, в 51,4% с острым холециститом. У 77% больных (27,1%) выявлен деструктивный холецистит, у 154 пациентов (27,9%) хроническое воспаление желчного пузыря. В 17,5% наблюдений (97 больных) желтуха развивалась после ранее выполненной холецистэктомии. Дилатация холедоха, по данным УЗИ, колебалась от 9 до 35 мм. В 21,9% наблюдений (121 больной) количество камней в холедохе колебалось от 2 до 5: в основном от 1 до 1,5 см в диаметре (71,5%). В 30% случаев уровень общего билирубина превышал норму более чем в 10 раз.

На фоне прогрессирования желтухи в плазме крови нарастала концентрация токсических соединений промежуточного метаболизма (метод хромато-масс-спектрометрии). Уровень диэтиламина превысил норму в 3,6 раза, нормального масляного альдегида более чем в 1000 раз, изовалерианового альдегида в 54 раза, изопропанола в 5,5 раза, метилизоцианида в 3,7 раза, триметиламина в 230 раз, этанола в 2,4 раза и этаннитрила в 4,4 раза. Нарастание эндогенной интоксикации сочеталось с повышением активности симпатоадреналовой системы. При этом на момент оперативного лечения концентрация адреналина в плазме крови по отношению к норме увеличилась на 285%, норадреналина на 108%, при снижении уровня дофамина более чем в 1,5 раза. На этом фоне уровень фактора некроза опухоли в плазме крови повышался в 5,6 раза. Есть все основания предполагать, что увеличение цитокиновой активности при механической желтухе является одним из пусковых моментов, ведущих к нарушению процессов биологического окисления со всеми вытекающими последствиями.

Результаты и обсуждение

Все обследованные больные были оперированы. Оперативное лечение сводилось к устранению причины желтухи. Приоритетной являлась этапная хирургическая тактика, сочетающая эндоскопическую

декомпрессию желчевыводящих путей с помощью эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ) в ранние сроки госпитализации и открытое оперативное лечение в более позднем периоде, после купирования клиники механической желтухи (табл. 1).

В общей сложности ЭПСТ была выполнена 368 больным (66,4% наблюдений). Из них у 234 пациентов (63,6%) она стала окончательным методом хирургической коррекции. Остальным 134 больным (36,4%), после эндоскопической ликвидации или снижения уровня механической желтухи, было выполнено открытое оперативное вмешательство на желчевыводящих путях.

186 (33,6%) больным ввиду прогрессирующей деструкции желчного пузыря либо при отсутствии технических возможностей выполнения ЭПСТ применялись различные виды первичных оперативных вмешательств через лапаротомный доступ. Холедохолитомия выполнена в общей сложности у 309 больных, холедоходуоденоанастомоз — у 10, холедохоеюноанастомоз — у 1.

В третий период число первичных открытых операций при механической желтухе сократилось в 3,5 раза, по сравнению с первым периодом, а эндоскопических выросло до 60,4%, т. е. в 3 раза. Это подтверждает эффективность и приоритет малоинвазивных хирургических технологий на современном этапе.

Наиболее оптимальные условия для эффективного выполнения ЭПСТ — это единичные камни, размером до 15 мм. При камнях холедоха до 10 мм эффективность ЭПСТ составила 88,8%, при камнях от 10 мм до 15 мм — 60,2%, при конкрементах свыше 16 мм — 23,8%.

Осложнения после ЭПСТ возникли у 18 (4,9%) больных. У 4 (0,7%) пациентов было клинически значимое кровотечение, у 12 (2,2%) острый панкреатит, при этом у 3 (0,6%) развилась деструкция железы. У 2 (0,4%) больных вмешательство на большом дуоденальном сосочке осложнилось перфорацией задней стенки двенадцатиперстной кишки, у одного из них был парапапиллярный дивертикул. Обе пациентки были оперированы в первые сутки, выполнено ушивание перфорации стенки двенадцатиперстной кишки, наружное дренирование холедоха и ретродуоденального пространства.

В общей сложности из 554 больных с механической желтухой неблагоприятные исходы лечения имели место в 32 случаях (5,7%). В 24 наблюдениях (75,0%) это были пациенты с холедохолитиазом, осложнённым гнойным холангитом. Уровень летальности у пациентов старше 75 лет составил 7,7%. Максимальная летальность наблюдалась при остром холецистите (7,4%). При отсутствии острого воспаления желчного пузыря и у больных, ранее перенёсших холецистэктомию, частота неблагоприятных исходов была ниже в 2,1 и 1,5 раза. Наличие деструктивного холецистита у больных с механической желтухой увеличивало вероятность летального исхода в 2,5 раза. У больных, поступивших в первые трое суток, летальность составила менее 2,0%, более 8 суток — показатель летальности увеличивался в 6 раз (11,8%). При уровне общего билирубина меньше 100 мкмоль/л летальность не превышала 3,6%, до 200–299 мкмоль/л летальность увеличивалась до 16,7% (в 4,6 раза), более 300 мкмоль/л — до 46,2%. Самой частой причиной летальности (43,8%) стала прогрессирующая печёночно-почечная недостаточность на фоне длительно существующей механической желтухи и острая коронарная недостаточность (25,0%). После эндоскопической папиллосфинктеротомии летальные исходы имели место у 4 больных и были связаны с развитием панкреонекроза, кровотечением и забрюшинной флегмоной.

Мониторинг общей летальности в течение периода наблюдения сводился к постепенному её снижению с 7,9 до 3,7%. В целом летальность за весь период наблюдения уменьшилась в 2,1 раза. Это свидетельствует, по-видимому, об оптимизации общего подхода в лечении больных с механической желтухой калькулёзной этиологии с приоритетным использованием малоинвазивной этапной хирургической тактики.

Вероятно, одной из причин полученных результатов может являться степень травматичности операции. В этой связи были проведены специальные исследования в клинике у 100 пациентов, разделённых на три группы по характеру выполненного оперативного вмешательства. В первой группе больным выполнена только эндоскопическая папиллосфинктеротомия, во второй — ЭПСТ и полостная операция на желчных путях, в третьей — только полостная операция на желчных путях.

В результате установлено, что оперативное пособие с низким уровнем хирургической агрессии сопровождалось степенью нормализации в раннем послеоперационном периоде в плазме крови адреналина, норадреналина, дофамина, 11-оксипролина, гистамина, серотонина, а также индекса напряжения (данные вариационной пульсометрии) и вегетативного индекса (табл. 2). При повышении травматичности операции на 3-и сутки послеоперационного периода тенденция к нормализации перечисленных показателей гомеостаза заметно снижается.

Выводы

Приоритетным направлением при хирургическом лечении механической желтухи являются малоинвазивные операции, направленные на восстановление желчеоттока естественным путём. Их частота выросла в 3 раза и в 63,8% случаев является методом выбора.

Частота летальности при механической желтухе определяется степенью травматичности оперативного пособия. Это сопровождается снижением неблагоприятных исходов более чем в 2 раза, на фоне нормализации симпатоадреналовой системы и концентрации биологически активных веществ.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов. Все авторы внесли существенный вклад в подготовку работы, прочли и одобрили финальную версию статьи перед публикацией. Рыбачков В. В. — концепция и дизайн исследования, ответственность за целостность всех частей статьи, редактирование; Майоров М. М. — набор материала, написание текста, редактирование; Дряженков И. Г. — набор материала, статистическая обработка, ответственность за целостность всех частей статьи; Дубровина Д. Е. — обработка фактического материала, статистическая обработка данных, редактирование.

Финансирование

Работа выполнялась без спонсорской поддержки.

ADDITIONAL INFORMATION

Conflict of interests

The authors declare no conflict of interest.

Authors’ participation. All authors made a significant contribution to the preparation of the work, read and approved the final version of the article before publication. Rybachkov VV — concept and design of the study, responsibility for the integrity of all parts of the article, editing; Mayorov MM — typing, writing, editing; Dryazhenkov IG — collection of material, statistical processing, responsibility for the integrity of all parts of the article; Dubrovina DE — processing of factual material, statistical data processing, editing.

Financing

The work was carried out without sponsorship.