Распространённость и тяжесть хронической болезни почек в терапевтическом стационаре у больных с гипертонической болезнью, стенокардией и сахарным диабетом 2 типа: реальная практика терапии

Актуальность / Relevance

Смертность, обусловленная сердечно-сосудистыми заболеваниями, среди больных с хронической болезнью почек (ХБП) встречается в 10–20 раз чаще, чем в популяции, а вероятность развития сердечно-сосудистых осложнений при наличии ХБП выше в 25–100 раз [1]. Развитию ХБП могут способствовать различные факторы риска, в частности возраст, а также такие традиционные модифицируемые факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний, как сахарный диабет 2 типа (СД2), гипертоническая болезнь (ГБ), дислипопротеидемия (атеросклероз), ожирение [2][3]. В результате у многих больных развивается не только ишемическая болезнь сердца (ИБС), но появляется и прогрессирует ХБП. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН), являющаяся осложнением сердечно-
сосудистых заболеваний (ССЗ), сама по себе тоже способствует развитию и прогрессированию ХБП. В свою очередь, ХБП — это независимый фактор риска развития ССЗ и смертности [2]. Учитывая многогранную двунаправленную взаимосвязь ССЗ и ХБП, общность механизмов их развития, введено понятие кардиоренального континуума [1]. Заместительная почечная терапия (ЗПТ) — диализ и трансплантация почек — требует высоких материальных затрат и жизненно необходима пациентам с терминальной почечной недостаточностью. В то же время, нефропротективная терапия, позволяющая затормозить прогрессирование ХБП и затраты на которую в разы ниже, чем на ЗПТ, не всегда используется эффективно. Кроме того, наличие почечной патологии у коморбидных больных исключает использование ряда препаратов или требует осторожности при применении других [1][4].

Цель / Objective

Исследовать распространённость и тяжесть ХБП у больных терапевтического отделения с гипертонической болезнью, стенокардией и сахарным диабетом 2 типа и реальную практику терапии таких пациентов.

Материалы и методы / Materials and methods

На базе терапевтического отделения ГБУЗ ЯО «Клиническая больница им. Н. А. Семашко» проведено обследование 193 пациентов, проходивших лечение по поводу ухудшения ГБ и/или ИБС: стенокардия напряжения 2–3 функционального класса (ФК) и/или декомпенсации СД2. У 80 человек (41,5 %) пациентов имела место изолированная ГБ, у 55 (28,4 %) — сочетание ГБ и ИБС, у 26 (13,5 %) — сочетание ГБ с ИБС и СД2, у 16 (8,3 %) — комбинация ГБ с СД2, у 6 (3,1 %) — СД2, у 10 (5,2 %) — СД2 +ИБС. У 131 пациента диагностирована ХСН 2 ФК (NYHA), у 36–3 ФК. Средний возраст обследованных больных 64,0±18,1 лет, среди них 62 мужчины и 131 женщина. Критериями включения в исследование были наличие ГБ и/или ИБС и/или СД2. Критерии невключения: наличие заболеваний лёгких, желудочно-кишечного тракта, печени, почек, аутоиммунных, воспалительных, онкологических заболеваний.

Всем больным, включённым в исследование, выполнено определение антропометрических данных (рост, масса тела, индекс массы тела), сбор анамнеза с учётом наличия, длительности и тяжести имеющихся соматических заболеваний, лекарственный анамнез.

У всех обследованных определён уровень сывороточного креатинина (в мкмоль/л) с последующим расчётом скорости клубочковой фильтрации (СКФ, в мл/мин/1,73 м² поверхности тела) по формуле CKD-EPI, уровень микроальбуминурии (МАУ) в суточной моче, как маркера почечного повреждения, необходимого для диагностики ХБП у обследованных с СКФ более 60. Диагноз ХБП устанавливали в соответствии с национальными клиническими рекомендациями [2].

Статистическая обработка результатов проводилась с использованием программы Statistica 12.0 (StatSoft. Inc., USA). Нормальность распределения оценивали тестом Шапиро-Уилка. При нормальном распределении для сравнения средних значений двух выборок использовали t-критерий Стьюдента, нескольких выборок — однофакторный дисперсионный анализ с расчётом F-критерия (ANOVA). Для уточнения различий между отдельными группами использовали post-hoc анализ (парные множественные сравнения) с расчётом теста Тьюки. Данные представлены в виде среднего (М) и стандартного отклонения (SE). При распределении, отличном от нормального, для сравнения результатов в двух группах применяли U-тест Манна-Уитни, в нескольких группах — тест Краскелла-Уоллиса (Н-критерий) и тест множественных межгрупповых сравнений для непараметрических данных. Для оценки качественных данных использовался критерий ꭓ², критерий ꭓ² с поправкой Йейтса, точный критерий Фишера. Взаимосвязь признаков оценивалась с помощью коэффициента корреляции Пирсона. Достоверность различий определяли при p <0,05.

Результаты и их обсуждение / Results and discussion

СКФ≥90 имели 14,4 % обследованных, причём ХБП I стадии выявлена у 4,3 % пациентов. СКФ в диапазоне 60–89 имелась у 40,2 % лиц, однако ХБП II стадии определена у 18,2 %. СКФ 30–59 (ХБП III) диагностирована у 42,6 %, СКФ 15–29 (ХБП IV) — у 2,9 %. Пациентов с ХБП V (СКФ <15) среди обследованных не было. Таким образом, ХБП 1–4 стадии в нашем исследовании диагностирована у 68 % больных.

Уровень МАУ менее 30 мг/сут наблюдался у 77,5 % пациентов с СКФ более 60 и у 13,3 % с СКФ менее 60 (р <0,05). МАУ в диапазоне 30–300 мг/сут выявлена у 22,5 % больных с СКФ более 60 и у 86,7 % пациентов с СКФ менее 60 (р <0,05). МАУ более 300 мг/сут не диагностирована ни у одного больного. Эти данные свидетельствуют, что у больных с СКФ менее 60 достоверно чаще, чем у пациентов с СКФ более 60, встречается МАУ в диапазоне 30–300 мг/сут и достоверно реже МАУ менее 30 мг/сут.

При сопоставлении величины СКФ у пациентов в группах с ГБ (изолированной и при наличии другой исследованной сопутствующей патологии) достоверных различий получено не было.

Сопоставление СКФ у пациентов в группах больных с СД2 показало, что имеют место достоверные различия (F-критерий 5,09, p=0,005). Результаты множественных межгрупповых сравнений величины СКФ в данных группах представлены в табл. 1. Как видно из табл. 1, величина СКФ у лиц с изолированным СД2 достоверно выше, чем у пациентов с ГБ+ИБС+СД2 (р=0,04) и СД2 +ИБС (р=0,023).

Высокое значение СКФ в группе больных с изолированным СД2, свидетельствующее об отсутствии поражения почек, по-видимому, может быть связано с небольшим стажем заболевания (2,1±1,5 года) и молодым возрастом обследованных (40,6±5,7 лет). Самая низкая величина СКФ в обследованной выборке установлена в группе больных с СД2+ИБС. Можно предполагать, что это обусловлено возрастом больных (75,5±7,1 лет), стажем СД2 (14,2±4,2 лет), стажем атеросклеротических поражений, судя по длительности ИБС (12,7±5,5 лет). Полученные данные согласуются с результатами других исследователей [4].

Анализ частоты встречаемости ХБП разной тяжести в изучаемых группах представлен в табл. 2. Как видно из табл. 2, по критерию Хи-квадрат ХБП I и II стадии встречается достоверно чаще у больных с изолированной ГБ, по сравнению с обследованными с ГБ+ИБС+СД2 (р=0,01, р=0,03, соответственно). ХБП III диагностирована у 100 % пациентов с СД2+ИБС, что достоверно чаще, по сравнению с больными с изолированной ГБ (р=0,04). Достоверных различий частоты встречаемости ХБП 4 стадии у обследованных больных не было.

Оценка СКФ у пациентов в зависимости от степени артериальной гипертензии выявила достоверные различия (F-критерий 6,08, р=0,005). Установлено, что у обследованных с ГБ 3 степени (по группе в целом) СКФ достоверно ниже, по сравнению с пациентами с 1 и 2 степенью артериальной гипертензии (55,0±20,8 против 68,1±14,7 и 67,9±24,9, соответственно). Эти данные свидетельствуют об ассоциации степени артериальной гипертензии и величины СКФ. Сходные данные о значении степени тяжести ГБ получены и другими исследователями [5].

Анализ величины СКФ в зависимости от стажа ГБ также выявил достоверные различия (F-критерий 5,51, р=0,003). Результаты множественных межгрупповых сравнений СКФ в зависимости от стажа ГБ представлен в табл. 3. Как видно из табл. 3, у лиц со стажем ГБ более 20 лет СКФ достоверно ниже, чем у больных с продолжительностью ГБ до 5 лет. Зависимость величины СКФ от стажа ГБ находили и другие исследователи [3][6].

В нашем исследовании установлено, что уровень креатинина у мужчин достоверно выше, чем у женщин (109,0±41,8 против 91,07±28,3, p=0,02). Помимо этого, у мужчин достоверно чаще (p <0,05), чем у женщин, наблюдается ХБП с СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м² (75,1 против 46,3 %). Можно предполагать, что это может быть связано как с большим уровнем креатинина (за счёт большей мышечной массы), так и с более частой встречаемостью у мужчин такого фактора риска, как курение, а также большей выраженностью дислипидемии и атеросклероза.

У обследованных с 3 ФК ХСН (NYHA) СКФ достоверно ниже, по сравнению с пациентами со 2 ФК ХСН (49,05±13,4 против 58,18±20,2, р <0,05). Это может быть связано с более выраженной гипоперфузией почек, активацией ренинангиотензинальдостероновой системы и повышением почечного перфузионного давления с последующим повреждением базальной мембраны клубочков и развитием МАУ, протеинурии и нефросклероза у больных с более тяжёлым ФК ХСН [7].

У лиц, страдающих ожирением, СКФ достоверно ниже, чем в группе без ожирения (52,2±4,6 против 61,8±3,8, р <0,05). Сходные данные получены и в других работах [8]. Избыток висцерального жира служит предиктором развития не только инсулинорезистентности, но и нефропатии. Отложение липидов в мезангиальных клетках почечных клубочков приводит к деструктивным изменениям рецепторного аппарата и, как следствие, нарушению биохимических и физиологических процессов в почках [9][10]. С другой стороны, ГБ, СД2, атеросклероз — это главные факторы риска ХБП, ассоциированные с ожирением [8–10].

При проведении корреляционного анализа были выявлены отрицательные корреляции величины СКФ с возрастом и длительностью ГБ и СД2 (r = –0,38, r = –0,45, r = –0,52 соответственно, р <0,05).

Анализ терапии пациентов с ХБП показал, что 34,3 % обследованных получали ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), 52,4 % — блокаторы рецепторов к ангиотензину 2 (БРА). иАПФ достоверно чаще назначали пациентам с ХБП I (66,7 %), чем с ХБП II, III и IV стадиями (30,6 %, 26,9 % и 16,7 %, соответственно, р <0,05). Что касается БРА, то достоверно (р <0,05) чаще их получали больные с ХБП 2 стадии, чем с ХБП I, III и IV стадиями (52,8 % против 11,1 %, 5,7 % и 33,3 %, соответственно). Таким образом, 13,3 % больных с ХБП не получали ни иАПФ, ни БРА, несмотря на нефропротективные свойства этих препаратов, особенно при сочетании ХБП с СД2 [2]. Бета-адреноблокаторы (БАБ) получали 59 % обследованных. БАБ назначались достоверно реже пациентам с ХБП IV стадии, чем с ХБП I, II и III стадиями (33,3 % против 55,6 %, 55,6 % и 47,2 %, соответственно, р <0,05).

38 % обследованных с ХБП получали тиазидные диуретики, в том числе пациенты с III и IV стадиями ХБП, что повышает риск развития у данной категории больных таких нежелательных явлений, как гиперурикемия и гипокалиемия [2]. Петлевые диуретики в комбинации с калийсберегающими диуретиками принимали 13 % пациентов с ХБП и наличием ХСН. Достоверно чаще эта комбинация назначалась пациентам с IV ст. ХБП, чем со II и III ст. ХБП (16,7 % против 2,8 % и 4,4 %, соответственно, р <0,05). Пациенты с I ст. ХБП этих диуретиков не получали.

Известно, что гиперлипидемия и дислипидемия ухудшает прогноз пациентов с ХБП, а сама ХБП вносит существенный вклад в суммарный сердечно-сосудистый риск [3]. В частности, пациенты с ХБП III имеют высокий сердечно-сосудистый риск, а с ХБП IV–V — очень высокий. Рекомендованный целевой уровень ЛПНП для этих категорий больных менее 1,8 ммоль/л и менее 1,4 ммоль/л, соответственно [1][2]. Статины могут снижать протеинурию и темпы прогрессирования ХБП [2]. Однако, согласно нашим данным, липидкорригирующую терапию, представленную статинами, получали всего 26,7 % больных с ХБП.

Анализ гипогликемической терапии показал, что 9,8 % обследованных получали монотерапию метформином, из них 16,7 % пациентов имели СКФ <30, что является противопоказанием для его назначения [11]. 15,6 % пациентов получали монотерапию производными сульфонилмочевины, в основном представленную манинилом. У 56,3 % больных диабетом, принимавших манинил, наблюдались эпизоды гипогликемии, что на фоне снижения СКФ, по-видимому, обусловлено аккумуляцией активных метаболитов и требует коррекции дозы данной группы препаратов. 18 % обследованных получали инсулин в виде монотерапии, причём у 77 % пациентов этой группы также были эпизоды гипогликемии. Среди обследованных больных комбинированная сахароснижающая терапия была назначена 46,2 % пациентов, а комбинация сахароснижающих препаратов с инсулинами у 10,4 %. У 43,5 % обследованных на комбинированной терапии были эпизоды гипогликемии, что свидетельствует о недостаточной титрации доз препаратов. Никто из обследованных пациентов не получал ингибиторы дипептидилпептидазы-4 (ИДПП-4), ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2 типа (ИНГТ-2), глифлозины, несмотря на их безопасность, нефропротективные свойства и положительное влияние на прогноз по сердечно-сосудистым заболеваниям [7][11].

Выводы / Conclusions

• ХБП I–II стадии выявлена у 22,5 % больных терапевтического стационара с ГБ и/или ИБС и/или СД2, III стадии — у 42,6 % больных, IV стадии — у 2,9 %.
• При ГБ 3 степени СКФ достоверно ниже, чем при 1 и 2 степени.
• Снижение СКФ ассоциировано со стажем ГБ более 20 лет, мужским полом, ожирением, тяжестью ХСН.
• Величина СКФ при изученной патологии отрицательно коррелирует с возрастом и длительностью ГБ и СД2.
• В условиях стационара не всегда соблюдаются рекомендации по лечению пациентов с ХБП, в частности, имеет место назначение метформина при низком значении СКФ; практически не назначаются ИДПП-4, ИНГТ-2 и глифлозины; не у всех больных проведена тщательная титрация доз сахароснижающих препаратов; значительная часть больных с ИБС и ХБП с очень высоким суммарным сердечно-сосудистым риском не получают статины.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Финансирование

Работа выполнялась без спонсорской поддержки.

Участие авторов

Все авторы внесли существенный вклад в подготовку работы, прочли и одобрили финальную версию статьи перед публикацией. Пегашова М. А. — концепция и дизайн исследования, сбор и обработка материала, написание статьи; Чижов П. А. — концепция исследования, анализ научных публикаций по теме исследования, редактирование статьи; Смирнова М. П., Медведева Т. В., Коркина М. И. — сбор и обработка материала.

ADDITIONAL INFORMATION

Conflict of interests

The authors declare no conflict of interest.

Financing

The work was carried out without sponsorship.

Authors’ participation

All authors made a significant contribution to the preparation of the work, read and approved the final version of the article before publication. Pegashova MA — concept and design of the study, collection and processing of material, writing the article; Chizhov PA — concept of the study, analysis of scientific publications on the research topic, editing the article; Smirnova MP, Medvedeva TV — collection and processing of material.