Регионарные блокады как компонент мультимодального обезболивания при редукционной маммопластике

Актуальность / Relevance

Несмотря на все достижения в развитии послеоперационного обезболивания эта проблема еще далека от разрешения [1]. Так, менее половины всех пациентов, перенёсших оперативное вмешательство, сообщают об удовлетворительной послеоперационной анальгезии. Недостаточное интра- и послеоперационное обезболивание может приводить к осложнениям, увеличению продолжительности пребывания в больнице, длительной реабилитации, развитию хронических болевых синдромов и снижению качества жизни [1–3]. Первичной задачей анестезиолога, согласно тактике быстрой реабилитации, является эффективное купирование боли, особенно при движении, что позволяет проводить раннюю активизацию пациентов. Поэтому оптимальным считается мультимодальный подход с использованием различных обезболивающих препаратов, воздействующих на разные рецепторы в периферической и центральной нервной системе, а также поиск сочетания с малоинвазивными и низко рисковыми регионарными блокадами, не замедляющими активизацию пациентов [1][4][5].

Опиоидные анальгетики — традиционно популярны и продолжают оставаться значимым компонентом интра- и послеоперационного обезболивания. Однако их побочные эффекты увеличивают количество послеоперационных осложнений. Так, назначение опиоидных анальгетиков достаточно часто сопровождается тошнотой и рвотой, а при маммопластике эти эффекты приобретают особое значение, поскольку могут способствовать образованию гематом, вплоть до необходимости ревизионной операции [6][7]. Назначение опиоидов препятствует ранней активизации пациентов, что создаёт предпосылки для возникновения тромбоэмболических осложнений. В амбулаторной хирургии так же нежелательно использовать опиоидные анальгетики. В целом, побочные эффекты опиоидных анальгетиков наблюдаются у 17 % пациентов [1][2][7]. Кроме того, индивидуальные генетические особенности метаболизма данной группы препаратов могут влиять на качество послеоперационной анальгезии [8]. В идеале эти лекарства должны рассматриваться в послеоперационном периоде как препараты резерва, при недостаточной эффективности безопиоидной аналгезии или появлении прорывной боли.

Назначение нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) связывают с возможным увеличением кровоточивости тканей вследствие ингибирования тромбоцитарного звена гемостаза, что способствует возникновению послеоперационных геморрагических осложнений [1][5]. Возможен ульцерогенный эффект НПВС и развитие нефротоксичности. У пациентов с ишемической болезнью сердца назначение НПВС повышает риск кардиальных осложнений, частота которых может достигать 20 % [9–11]. Всё это заставляет нас взвешенно подходить к применению препаратов данной группы.

Парацетамол лишён побочных эффектов, присущих вышеуказанным препаратам, но является существенно более слабым аналгетиком, даже по сравнению с НПВС [1][5].

Ненаркотический центральный анальгетик нефопам рассматривается как ещё один компонент мультимодальной анальгезии. Механизм его действия связан с подавлением обратного захвата серотонина, дофамина и норадреналина в синапсах, усиливая нисходящие тормозные серотонин- и норадренергические влияния [12]. Единственным значимым побочным эффектом нефопама является тахикардия, возникающая при быстром внутривенном введении, однако собственный опыт более чем трёхлетнего применения нефопама говорит об его существенном проэметическом действии, развитии дисфории у пациенток, и, как следствие, замедлении их активизации.

Активно исследуется потенцирование послеоперационного обезболивания с включением клонидина и дексмедетомидина [1]. Действительно, ряд исследований, в том числе и наши собственные, продемонстрировали их эффективность, однако опыт авторов говорит о повышении риска брадикардии, ортостатической гипотензии [13], вплоть до коллаптоидного состояния, даже через несколько часов после прекращения введения, что ограничивает их применение при необходимости ранней активизации.

Таким образом следует признать, что идеального системного анальгетика, способного решить проблему послеоперационной боли, не существует. Международные руководства с 2012 года рекомендуют использовать тактику мультимодальной аналгезии [1]. В связи с этим, основой современного послеоперационного обезболивания является одновременное назначение двух и более препаратов, воздействующих на различные механизмы формирования болевого синдрома. Однако, продолжает обсуждаться рациональность комбинаций препаратов, поскольку часто результатом подобной полипрагмазии является рост вероятных побочных эффектов. Наиболее популярными и безопасными комбинациями являются ограниченные дозы НПВС с парацетамолом, возможно с нефопамом. Опиоидные анальгетики назначаются лишь при недостаточном эффекте вышеупомянутых средств. Однако, стоит признать, что подобная мультимодальная анальгезия, при всей её эффективности по купированию боли в покое, обычно недостаточна для купирования боли при активизации. Поэтому её оптимально совмещать с применением различных вариантов регионарной аналгезии, что, по-видимому, и будет оптимальным подходом.

Эпидуральная аналгезия обеспечивает прекрасное обезболивание в послеоперационном периоде и улучшает исходы хирургического лечения [14], однако в настоящее время большое значение имеет, как малоинвазивность, так и сокращение сроков пребывания пациентов в клинике, что существенно ограничивает её использование. Кроме того, не исключены и серьёзные гемодинамические осложнения, необходим постоянный мониторинг пациента, положения катетера, коррекции дозировок вводимых местных анальгетиков. Тем не менее, определённая ниша для её применения сохраняется [15][16]. Паравертебральная блокада крайне сложна технически, есть риск повреждения плевры, малая предсказуемость зоны анестезии.

Поэтому, в последнее время, после широкого внедрения ультразвука в практику анестезиологов-реаниматологов, исследования сосредоточились на изучении эффективных и простых в исполнении регионарных блокад, чему в наибольшей степени соответствуют так называемые «плоскостные фасциальные» блоки [4]. При операциях на грудной стенке наиболее популярны: блокада грудных нервов (БГН): PEC-блок I/II и блокады пространства мышцы выпрямителя позвоночника (Erector Spinae Plane) — ESP-блок [4][16][17].

PEC-блок — простая и малоинвазивная межфасциальная блокада, достигаемая введением анестетика между большой и малой грудными мышцами (PEC I) и над зубчатой мышцей на уровне третьего ребра (PEC II), что позволяет анестезировать ветви III, IV, V, VI межреберных нервов и большого грудного нервов [17].

Ещё больший интерес вызывает так называемая блокада в плоскости разгибателя спины (ESP-блок) — это методика регионарной анестезии, при которой раствор местного анестетика вводится в пространство между внутренней фасцией мышцы разгибателя спины и рыхлой межпоперечной связкой, соединяющей поперечные отростки двух соседних позвонков. Местный анестетик вызывает блокаду ветвей спинномозговых нервов со стороны введения, что надёжно блокирует болевую импульсацию от грудной стенки и даже от органов грудной клетки [16].

Однако количество исследований, сравнивающих эффективность этих блокад в послеоперационном периоде при операциях редукционной маммопластики в составе мультимодальной анальгезии — ограничено.

Цель исследования / Objective

Сравнить анальгетическую эффективность PEC-блоков и ESP-блока в составе мультимодальный безопиоидной анальгезии в послеоперационном периоде операций редукционной маммопластики.

Материалы и методы / Materials and methods

С разрешения локального этического комитета от 10.04.2024 провели проспективное одноцентровое рандомизированное исследование.

Объём выборки составил 60 пациенток, которым была выполнена двусторонняя редукционная маммопластика. Их рандомизация на три группы была осуществлена при помощи метода конвертов.

1 группу (n=20) составили пациентки, которым выполняли PEC-блок.

2 группу (n=20) составили пациентки, которым выполняли ESP-блок.

3 группу, контрольная, (n=20) составили пациентки, без использования регионарных блокад.

Все пациентки были ознакомлены с визуально-
аналоговой шкалой (ВАШ). Пациентки в исследуемых группах статистически значимо не отличались по возрасту, индексу массы тела, продолжительности операции и анестезии, а также объёму операционной кровопотери. По оценке физического статуса по ASA статистически значимых отличий не было, преобладали пациентки I функционального класса.

В группах 1 и 2 блокады проводились перед индукцией общей комбинированной анестезии с интубацией трахеи и искусственной вентиляцией лёгких (ИВЛ). Пациенткам обеих групп была выполнена блокада нервов в условиях ультразвуковой навигации. Использовали высокочастотный (10 МГц) линейный (40 мм) датчик. В течение процедуры блокады и после неё фиксировали показатели гемодинамики (АД, ЧСС), дыхания (SрO₂, ЧД) и субъективные ощущения пациенток с целью контроля отсутствия внутрисосудистого введения местного анестетика.

В группе 1 (PEC-блок) после обработки антисептиками подключичной и подмышечной областей выполнялся PEC-блок I и II с обеих сторон. Пациентка располагалась в положении лежа на спине с отведённой рукой. Ультразвуковой датчик размещается на срединно-ключичной линии для определения местоположения подмышечной артерии и вены, а затем перемещается в боковом направлении до тех пор, пока на уровне третьего ребра не визуализировалась малая грудная и передняя зубчатая мышца. После инфильтрации кожи 2 % лидокаином спинальную иглу 22G продвигали в плоскости датчика от медиальной к латеральной стороне под углом, пока кончик иглы не входил в плоскость между большой и малой грудной мышцами, и вводили 10 мл 0,5 % раствора ропивакаина с 2 мг дексаметазона в качестве адъюванта (рис. 1).

После введения местного анестетика иглу продвигали дальше до тех пор, пока она не оказывалась в пространстве между малой грудной и передней зубчатой мышцами, и в этом месте вводили ропивакаин 0,5 % — 15 мл с 4 мг дексаметазона (рис. 2).

В группе ESP-блока после обработки антисептиками кожи в области блокады, выполняли пункцию субфасциального пространства m. erector spinae на уровне поперечного отростка Th4 позвонка. Для визуализации анатомических структур располагали параллельно позвоночному столбу примерно в 2–3 см латеральнее от него. Добивались отчётливой визуализации соседних поперечных отростков Th4 и Th5 позвонков, определяли мышцу выпрямляющую позвоночник, находящуюся над поперечными отростками. Под ультразвуковым контролем спинальную иглу 22 G вводили в сагиттальной плоскости к поперечному отростку Th4 позвонка. После прохождения кончиком иглы гиперэхогенной внутренней фасции m. erector spinae и контакта кончика иглы с надкостницей поперечного отростка Th4 позвонка — вводили 20 мл 0,5 % раствора ропивакаина с 4 мг дексаметазона, наблюдали отслоение внутренней фасции m. erector spinae от надкостницы поперечного отростка Th4 позвонка и межпоперечной связки (рис. 3).

Индукцию в группах осуществляли следующим образом: в качестве гипнотика использовали пропофол в дозировке 1,5‒2 мг/кг, наркотический анальгетик — фентанил (2‒3 мкг/кг). Миоплегию осуществляли рокурония бромидом (0,6 мг/кг). После интубации трахеи проводили насыщение севофлураном.

В дальнейшем при проведении анестезии между группами были значимые различия. Так в группах 1 и 2 для поддержания анестезии была достаточна концентрация севофлурана 0,7‒0,8 МАК при газотоке 2 л/мин воздушно-кислородной смесью, дальнейшего применения фентанила и релаксантов не требовалось.

В группе 3 концентрация севофлурана требовалась на уровне 1,0–1,2 МАК при газотоке 2 л/мин воздушно-кислородной смесью. Далее фентанил в течение всей операции вводили «по требованию» по 100 мкг при росте ЧСС, АД и увеличения минутного потребления кислорода (по данным газоанализатора) по сравнению с достигнутым ранее стабильным состоянием анестезии, в среднем суммарно для поддержания анестезии в группе 3 вводилось 475 [ 375–500] мкг фентанила.

Продолжительность операций составила 175 [ 155–205] минут. Никаких достоверных различий в уровне АД, ЧСС, объёма кровопотери и продолжительности вмешательств не было. Необходимости в вазопрессорной поддержке не было, АДср удерживалось на уровне 60–65 мм рт. ст.

Все пациентки экстубированы в операционной и переведены в палату с 10 баллами по шкале пробуждения Aldrete. В послеоперационном периоде контролировали интенсивность боли с использованием ВАШ, оценивали глубину седации с помощью шкалы Ramsay и случаи тошноты и рвоты по 5-балльной (0‒4) шкале ПОТР. На следующий день пациенты покидали клинику, в дальнейшем возвращались только для осмотра хирургом.

Статистическую обработку исходных и полученных в результате исследования данных проводили с помощью пакета программ MedCalc и пакета Microsoft Excel, хранение данных также осуществляли в среде Microsoft Excel. Учитывая объём выборки (n=60) для проверки гипотезы о нормальности распределения значений переменных использовали критерий Шапиро — Уилка, а также оценку показателей эксцесса и асимметрии. Учитывая отличный от нормального характер распределения данные представляли в виде медианы 25-го и 75-го перцентилей Me (Q1; Q3). Межгрупповые сравнения номинальных величин проводили с использованием ꭓ² (Хи-квадрат Пирсона), а для сравнения количественных данных применяли U-тест Манна — Уитни. Статистически значимыми считали отличия при значениях p <0,05.

Результаты и обсуждение / Results and discussion

Нами были получены достоверные отличия в интраоперационном потреблении фентанила и ингаляционного анестетика между группой контроля и PEC и ESP группами: 0,7–0,8 МАК против 1,0–1,2 МАК (p <0,05). Фентанил не требовался для поддержания анестезии в группах блокад и достигал 500 мкг в группе контроля (p <0,05).

Пробуждение в группе контроля занимало 7 [ 6,0–9,5] минут, а 8 пациентов просыпались в ажитации. При установлении продуктивного контакта оценивалась ВАШ, она составила 3,4 [ 3,0–4,5] балла.

В группах блокад (1 и 2) время пробуждение составило 3 [ 2,5–4,5] минут (p <0,05), эпизодов ажитации не было. ВАШ в группе PEC составила 1,6 [ 1,0–2,0] балла, недостоверно выше ВАШ была в группе ESP: 2,1 [ 1,5–3,0] балла. Статистически достоверная разница была достигнута в группах PEC-блока и ESP на момент экстубации, через 1 и 3 часа после операции (рис. 4), по сравнению с группой контроля.

Через 1 час у 10 пациенток контрольной группы были жалобы на тошноту, ВАШ достигла 4,1 [ 3,5–4,5] балла, потребовалось применение трамадола у 8 пациенток.

У пациенток 1 и 2 групп ВАШ к 1 часу был не более 2 баллов. Тошноту испытывали 1 пациентка 2 группы и 2 пациентки первой группы.

На 3-й час после операции активизировались все пациентки групп PEC и ESP, ВАШ не превышал 1,5 баллов, жалоб на тошноту не было. Такая картина сохранялась до 12 часов, когда в группе PEC-блока ВАШ выросла до 1,6 [ 1,0–3,0] балла, но это было эффективно купировано НПВС. В группе ESP-блок болевой синдром по ВАШ был не выше 1,2 [ 1,0–2,0] балла от введения анальгетиков пациентки отказались.

В контрольной группе ВАШ на 3 часа составил 3,5 [ 3,0–4,5] балла, жалобы на тошноту у 5 пациенток, активизировались 8 (40 %) пациенток. К 12 часам ВАШ оставалась 2,2 [ 2,0–3,0] балла, дополнительно трамадол применили у 4 пациенток. Все пациентки были активизированы.

К 24 часам различий между группами не было: ВАШ 1–2 балла, все пациентки активизированы, отпущены домой без жалоб на тошноту с рекомендацией приёма НПВС при боли.

Заключение / Conclusion

PEC-блок и ESP-блок являются эффективными методами регионарной анестезии. Обеспечивая хороший уровень как интраоперационной, так и послеоперационной анальгезии. Также они обладают значимым опиоидсберегающим эффектом. Позволяют существенно раньше активизировать пациентов. ESP-блок незначительно превзошёл PEC-блок в продолжительности действия, других различий не было.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Финансирование

Работа выполнялась без спонсорской поддержки.

Участие авторов

Все авторы внесли существенный вклад в подготовку работы, прочли и одобрили финальную версию статьи перед публикацией. Ганерт А. Н. — набор материала, формирование концепции статьи, ответственность за редактирование и целостность всех частей статьи; Любошевский П. А. — разработка концепции статьи, редактирование; Соколов Д. А. — сбор клинического материала, статистическая обработка, редактирование текста.

ADDITIONAL INFORMATION

Conflict of interests

The authors declare no conflict of interest.

Financing

The work was carried out without sponsorship.

Authors’ participation

All authors made a significant contribution to the preparation of the work, read and approved the final version of the article before publication. Ganert AN — collection of material, formation of the article concept, responsibility for editing and integrity of all parts of the article; Lyuboshevsky PA — development of the article concept, editing; Sokolov DA — collection of clinical material, statistical processing, text editing.